附录一：个人资料表
基本数据
姓名： 电话：
地址：
职业： 公司电话：
性别： 身高：
出生年月日： 年龄：
婚姻状况： 单身 有稳定交往对象 已婚
分居 离婚 丧偶
教育程度（所受最高等教育）：
其他训练（列出训练类别及完成年份）：
转介人：
转介人地址：
健康状况
勾选你的健康状况：非常好 良好 普通
恶化当中 其他
你的大约体重 （公斤）
近期内体重变化：体重减轻 体重增加
请列出过去和现在患有之重大疾病与伤残：
上一次健康检查日期 检查结果
你的医师姓名 地址
你目前是否服用药物？是 否
药物名称：
你是否在医疗目的之外使用药物？是 否
药物名称：
你是否曾有过严重的情绪低落？是 否
请解释：
你是否曾遭逮捕？是 否
你是否愿意签署数据使用同意书，让辅导者得以在社工、精神医学或医疗报告中引用你的资料？是 否
你最近是否失去了身边亲近的人？是 否
请解释：
你最近是否遭遇人际上、生意上或其他方面的重大挫折？
请解释：
信仰背景
所倾向之教派： 隶属会员
每月参加教会活动次数（请圈选）：1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+
幼年时去哪一个教会？
你是否已经受洗？是 否
若已婚，配偶的信仰背景为何？
你认为自己是个有信仰的人吗？是 否 不确定
你相信上帝吗？是 否 不确定
你会向上帝祷告吗？从未祷告 偶尔祷告 经常祷告
你是否已经得救？是 否 不确定这是什么意思
你多常读圣经？从未读过 偶尔读 经常读
你是否定期举行家庭礼拜？是 否
如果你最近的信仰生活有所改变，请加以说明
个性资料
你是否曾接受心理治疗或辅导？是 否
如果有，请列出辅导者或治疗师姓名及治疗／辅导日期
治疗／辅导的结果如何？
请勾选以下最能形容目前的你的描述：
活跃 有野心 有自信 有毅力
容易紧张 勤奋 缺乏耐心 冲动
情绪化 时常郁郁寡欢 容易激动 富想象力
平静 严肃 随和 害羞 温厚
内向 外向 讨人喜欢 领导者 安静
冷酷 顺从 孤独 自觉性高
敏感 其他
你是否曾感觉别人在看着你？是 否
你是否曾感觉别人的脸似乎显得扭曲？是 否
你是否曾发现自己无法分辨人们的脸？是 否
你是否曾感觉所看见的颜色太过刺眼？ 或太过黯淡？
你是否有时无法判断距离？是 否
你是否曾有过幻觉？是 否
你会害怕待在车子里面吗？是 否
你的听觉是否异常灵敏？是 否
你有没有睡眠上的问题？有 没有
婚姻与家庭状况
配偶姓名 电话
地址
职业 公司电话
配偶年纪 教育程度
信仰
你的配偶愿意来接受辅导吗？愿意 不愿意 不确定
你们是否曾分居？是 否 何时？
结婚日期
你们结婚时的年纪：丈夫 妻子
你与配偶相识多久才结婚？
稳定交往有多久？ 订婚有多久？
在此之前若还有其他婚姻，请简单描述：
子女概况
前任婚姻所生子女*
姓 名
年 龄
性 别
在世（是／否）
教育程度
婚姻状况
*若是上一任婚姻所生子女，请在此栏打钩。
如果你并非由亲生父母抚养长大，请就这方面作简短说明：
你有几个哥哥 姊姊 ？
你有几个弟弟 妹妹 ？
请简要回答下列问题：
你的问题是什么？
你如何处理这个问题？
我们能为你作什么？（你来这里抱着什么期望？）
你觉得自己是什么样子的人？请描述一下自己。
如果你有所恐惧，你所恐惧的是什么？
你还有任何其他信息要告诉我们吗？
